Opgavefordelingen på sundhedsområdet, hvor et stigende antal borgere får forløb, der går på tværs af myndigheder, mindsker ikke alene sammenhængen i forløbet, det svækker også borgerens mulighed for at stille politikere til ansvar for den samlede behandling.

Det er nemlig ofte uklart, hvor ansvaret for et behandlingsforløb ligger, og det lægger samtidig en dæmper på politikernes tilskyndelse til at handle på borgernes problemer.

- Det er ikke godt, hvis det er uklart for borgerne, hvem der har ansvaret for at løse en bestemt opgave. Borgerne bør vide, hvem der har ansvaret, siger professor ved Institut for Statskundskab på Aarhus Universitet Peter Bjerre Mortensen, der som medlem af Sundhedsstrukturkommissionen har været med til at udarbejde de modeller og anbefalinger, som for nylig blev præsenteret i en stor rapport.

I den kommer kommissionen med sit bud på, hvad det vil kræve at opnå det kædeansvar, som der bliver talt om politisk. At det vil kræve en større grad af opgavesamling hos én myndighed er svært at komme uden om. 

Der vil være styrker og svagheder ved at samle opgaver, som i dag er adskilt, påpeger Peter Bjerre Mortensen, men med det store sammenfald, der er i, hvem der modtager ældrepleje og sundhedsydelser, ser kommissionen et væsentligt potentiale i at samle opgaver på ældre- og sundhedsområdet.

- Isoleret betragtet vil det styrke det politiske ansvar og muligheden for at stille politikerne til ansvar, fordi den samme myndighed får ansvaret for en stor del af kæden af sundhedsydelser, siger han. 

Omstillinger møder modstand 

Kommissionen opererer med henholdsvis en stor, en mellemstor og en mindre opgavesamling, som hvis man alene ser på kommunernes nuværende serviceudgifter på områderne, vil flytte henholdsvis op mod 67, 38 eller 10 mia. kr. fra de kommunale budgetter.

Med den store opgavesamling samles størstedelen af det kommunale ældre- og træningsområde, kommunal sygepleje, patientrettet forebyggelse, sygehus- og praksissektor under én myndighed. Ifølge kommissionen kan det bidrage til at skabe høj kvalitet i opgaveløsningen og væsentligt reducere antallet af borgere, der har forløb på tværs af sektorer. Samtidig vil det forbedre rammerne for politisk opmærksomhed og handling på bl.a. de udfordringer, der knytter sig til, hvad der populært går under betegnelsen “dødens gab” - at antallet af ældre stiger, mens der bliver færre til at tage sig af dem.

Den mellemstore opgavesamling adskiller sig fra den store ved, at kommunerne bevarer ansvaret for plejehjem og plejebolig. Kommissionen vurderer, at den løsning vil tilskynde til at skabe sammenhæng i indsatserne for hjemmeboende borgere og give mulighed for at løse opgaverne på ældre- og træningsområdet, sygepleje og patientrettet forebyggelse på en bæredygtig måde, fordi de samles i større enheder. 

Men mens opgavesamlingen har potentiale til at sikre bedre rammer for politisk opmærksomhed og handling, begrænses kommunernes styringsmulighederne fx ved, at de ikke har ansvaret for at iværksætte forebyggende indsatser eller give alternative foranstaltninger, som kan træde i stedet for en plejebolig.

I kommissionens oplæg til en mindre opgavesamling vil dele af den kommunale sygepleje, patientrettet forebyggelse, dele af genoptræningsindsatsen, sygehus- og praksissektor samles under én myndighed, ligesom der indgår overvejelser om ændret regulering i relation til hjælpemidler og behandlingsredskaber og midlertidige pladser og akutpladser. Det, vurderer kommissionen, vil understøtte kvalitet og faglig bæredygtighed i flere af opgaverne, men indebærer samtidig risici for den faglige bæredygtighed i nogle af de indsatser, som kommunerne fortsat står for.

At nogle af de omstillinger, man skal i gang med, vil møde modstand, har blandt andre KL og Danske Regioners reaktioner allerede har bekræftet. 

Nærudvalg kompenserer for svækket politisk nærhed

KL var hurtigt ude at kritisere de tre forvaltningsmodeller, der knytter sig til de forskellige grader af opgavesamling. Alle modeller peger i retning af centralisering, og der mangler fokus på, hvad der skal til for at styrke det nære sundhedsvæsen, lød det fra formand for KL’s Sundheds- og Ældreudvalg Sisse Marie Welling (SF).

Selv skelner kommissionen mellem henholdsvis to decentrale og én nationalt politisk ledet model. Model et og to lægger begge op til enten den store eller mellemstore opgavesamling, men mens model et består af otte-ti sundheds- og omsorgsregioner med direkte folkevalgte i spidsen, vil model to være statsligt styret og drevet af decentrale administrative enheder. Model tre vil have mindre eller ingen opgavesamling og tre-fem sundhedsregioner med direkte valgte politikere i spidsen.

KL’s bekymring om manglende fokus på det nære sundhedsvæsen imødeser kommissionen  i model et og tre med nedsættelse af geografisk forankrede nærudvalg under sundheds- og omsorgsregionerne. I kraft af at de nye regioner får ansvaret for store dele af det kommunale sundheds- og ældreområde, er nærheden til lokalområderne vigtig, hedder det.

Nærudvalgene er et eksempel på, hvordan kommissionen mener, at organisering påvirker politikernes opmærksomhed, fortæller Peter Bjerre Mortensen.

Fra forskningen ved man, at den politiske udvalgsstruktur har betydning for, hvilken opmærksomhed et område får. Om der i en kommune fx er et socialudvalg eller et social- og sundhedsudvalg, påvirker lokalpolitikernes opmærksomhed på sundhedsområdet.

- Pointen er, at du organisatorisk kan påvirke, hvilke problemer og løsninger der skal have størst sandsynlighed for at få opmærksomhed. Når vi ser på muligheden for at oprette nærudvalg med geografisk afgrænsning, er det en måde understøtte et integreret politisk fokus på det, der foregår i både den primære og sekundære del af sundhedsvæsenet indenfor det geografiske område, som nærudvalget dækker, siger han - i modsætning til en udvalgsstruktur, hvor nogle politikere koncentrerer sig om hospitalerne, mens andre koncentrerer sig om det nære sundhedsvæsen.

Der er mange andre faktorer end struktur, der påvirker politikernes opmærksomhed, men strukturen i sig selv har en betydning for hvilke problemer, politikerne får øje på, forklarer han.

Gevinster ved delt politisk ansvar 

Ligesom KL har også Danske Regioner udvist behersket begejstring for kommissionens modeller. 

“Uanset hvordan man skruer en reform sammen, så bør det være et bærende princip, at sundhedsvæsenet er for vigtigt til at overlade til embedsmænd eller uigennemsigtige bestyrelser,” lød det oven på kommissionens præsentation med henvisning til de administrative enheder, som model to lægger op til at erstatte regionerne med.

Omend modellen entydigt placerer det politiske ansvar hos den pågældende minister, og forbedrer rammerne for at skabe sammenhængende patientforløb, risikerer den samtidig at “svække det nationale politiske niveaus evne og vilje til at gennemføre svære, men nødvendige reformer og omstillinger,” lyder det i rapporten.

- Hvis der kun er ét myndighedsniveau, har det niveau ansvaret for både at bevillige ressourcer, for daglig drift, for regulering og for at gennemføre reformer. Det betyder, at de politiske omkostninger ved at gennemføre tilpasninger og reformer koncentreres på ét politisk niveau, og de ansvarlige politikere kan få svært ved at stå for fristelsen til at være eftergivende overfor sig selv i stedet for at lave de nødvendige tilpasninger, siger Peter Bjerre Mortensen og henviser til, at international forskning understøtter, at man ikke nødvendigvis får mere reformkapacitet, hvis ét niveau både har drift- og reformansvar.

I Danmark har sygehuslukninger gennem tiden ført til modstand og folkelige protester, men selvom modstanden i et vist omfang har rakt ind i Folketinget, har den været stærkest på det decentrale niveau. Resultatet har været, at man i vidt omfang har gennemført svære tilpasninger i sygehusstrukturen, hvilket formodentlig havde været sværere, hvis Folketinget i hvert enkelt tilfælde skulle gå ind og tage stilling, vurderer Peter Bjerre Mortensen.

Selvom regionsråds- og byrådspolitikere måske indimellem godt kan føle, at de står i den yderste linje, når de svære prioriteringer skal foretages, er det ikke sådan, at nogle politiske niveauer er bedre til at træffe de svære beslutninger end andre.

- Lokalpolitikere er hverken født mere eller mindre modige end nationalpolitikere. Det er det, at man har flere niveauer og en nogenlunde klar arbejdsdeling, der gør forskellen, siger Peter Bjerre Mortensen.

Kan man ikke både få politisk nærhed og et sammenhængende sundhedsvæsen af høj kvalitet? 

- Du kan ikke få én model, som optimerer på alle hensyn, men du kan forsøge at kompensere for fx den centralisering af magten, som ligger i nogle af modellerne. Det er i det lys, nærudvalgene fx skal ses, siger han.

- I et omstillings- og reformperspektiv er der en gevinst i, at det politiske ansvar er delt imellem nogle, der udstikker retning og rammer, og nogle der har ansvaret for gennemførelse og drift. Men når det kommer til driften, kan man ikke bruge det ræsonnement til at argumentere for et delt driftsansvar.