Hverdagens små valg – om man vil stå op, drikke kaffe, få støvsuget eller gå en tur – kan blive store dilemmaer, når hukommelsen halter. Og netop dér bliver ældrereformens løfte om selvbestemmelse sat på prøve.

Når ældre har demens eller kognitive udfordringer, kan det være uklart, hvor grænsen går mellem støtte og overtagelse af beslutninger. Hvis andre træffer for mange valg på den ældres vegne, kan det opleves som en begrænsning af selvbestemmelsen. 

Omvendt kan det skabe problemer, hvis man overlader for meget ansvar til den ældre, som ikke længere har forudsætningerne for at overskue konsekvenserne. 

Problemstillingen er central i ældrereformen, som trådte i kraft 1. juli, fordi reformen netop søger at håndtere disse dilemmaer og give kommuner og personale større handlerum.

Med reformen skal standardiserede forløb og kontrol-skemaer vige for tre bærende værdier: Selvbestemmelse for den ældre, tillid til medarbejdere og ledelse samt tæt samspil med pårørende, lokale fællesskaber og civilsamfund. 

Men hvordan sikrer man bedst, at ældre med eksempelvis demens bevarer retten til selvbestemmelse - uden at omsorgen og plejen slår revner?

Det findes i de små valg

For Gry Segoli, lektor ved Københavns Professionshøjskole og forsker i ældrepleje, ligger nøglen i at ændre perspektivet. 

- Jeg definerer selvbestemmelse som en proces, hvor personen har kontrol – både juridisk og etisk – og hvor de har den nødvendige viden og evne til at træffe beslutninger frivilligt. Men når vi taler om ældre med demens eller andre kognitive svækkelser, så er det klart, at de mangler forudsætninger for at kunne gøre det alene. Her har både de fag-professionelle, organisationen og de pårørende en afgørende rolle i at understøtte selvbestemmelsen, siger hun.

Hun arbejder med tre forskellige forståelser: det klassiske frie valg af, hvem der skal komme og hvornår; den relationelle selvbestemmelse, hvor kendt personale støtter borgeren i at træffe daglige beslutninger; og trianguleringen, hvor pårørende fungerer som advokater og bringer livshistorie og vaner ind i billedet.

Gry Segoli ser et særligt potentiale i de mange små valg, en hverdag består af. 

- Politikerne taler meget om selvbestemmelse, men de er ikke altid enige om, hvad de mener. For nogle reduceres det til frit valg af leverandør. For andre handler det om daglige beslutninger – og det er faktisk dér, jeg ser det største potentiale: I de små valg fra man står op, til man går i seng.

Men hun advarer mod faldgruberne: 

- En af de største fejl er enten at overlade det hele til den ældre med henvisning til selvbestemmelse – eller at tage over og fratage dem den, siger hun og genkalder et konkret eksempel fra den virkelige verden: 

- Jeg husker en situation, hvor en borger blev bedt om at tage stilling til sin pleje. Hun blev forvirret og sagde: ’Du kender mig jo – hvad synes du?’ Det viser, at personalets faglighed og kendskab til borgeren er afgørende. De skal ikke styre, men støtte.

Ifølge Gry Segoli kræver det kontinuitet og kompetencer, som mange steder mangler. 

- Jeg er særligt bekymret for de mest sårbare ældre – både dem med kognitiv svækkelse og dem, der lever med mange alvorlige sygdomme. For dem kan valgene være så komplekse, at de i høj grad bliver afhængige af fagprofessionelles støtte. Når dette samtidig sker i et ældreområde præget af mange ufaglærte medarbejdere og stor personaleudskiftning, bliver det en udfordring at sikre de ældre reel selvbestemmelse.

Det afgørende er de pårørende

Hvor Gry Segoli taler om faglige processer, lægger Ældre Sagens direktør, Bjarne Hastrup, vægt på rammer og organisering. For ham handler ældrereformens potentiale om at slippe personalet fri fra ufleksible regler.

- Selvbestemmelse handler om at tilrettelægge hjælpen individuelt – med udgangspunkt i den enkelte svækkede ældres behov. For dem, der ikke selv kan udtrykke deres ønsker, skal man inddrage pårørende og andre, der kender personen godt, siger han.

Han ser reformen som en mulighed for at bryde med detailstyring. Bjarne Hastrup påpeger, at vi med den nye ældrelov bevæger os væk fra standardiserede ydelses-kataloger, hvor individuelle behov bliver skubbet i baggrunden. 

- Nu skal vi foretage individuelle vurderinger. Det er her, vi kan sætte medmenneskeligheden i centrum, fastslår han. 

Bjarne Hastrup ser relationer som afgørende, fordi de kan give personalet et særligt indblik i de behov, der har risiko for at skjule sig bag de kognitive svækkelser. Det kan være en stor hjælp, når det kommer til små justeringer, der kan ændre hverdagen til det bedre.  

- Mange ældre med demens har svært ved at fortælle, hvad de har brug for. Derfor er relationspleje vigtigt – at der opbygges tætte relationer mellem personale, den ældre og pårørende.

Men hvis frisættelse kun bliver et ideal på papiret, frygter han, at plejen ikke forandres.

- Kommunernes største opgave er at få mere personale ud i plejen. Man kunne begynde med at lukke dele af visitationskontorerne og lade lokale teams foretage vurderingerne. Så kan man reagere fleksibelt, når behov ændrer sig fra dag til dag. 

Han peger på helt konkrete værktøjer, som ifølge ham er åbenlyse at fokusere på, hvis selvbestemmelsen skal kunne fungere i den grad, som aftalen lægger op til. 

- Personalet skal klædes bedre på allerede i uddannelsen. De skal lære, hvad selvbestemmelse betyder, hvordan pårørende oplever det, og hvordan det kan forbedre livskvaliteten. Og de skal have frihed til at handle på det, de ser, i stedet for at være bundet af lange tjeklister, siger han.

Faglighed er vejen ind til selvbestemmelsen

Ældreminister Mette Kierkgaard (M) deler erkendelsen af, at det er vigtigt at høre borgernes stemme, men at det også er vigtigt at have faglighed med. Hun fremhæver især arbejdet med mennesker med demens, hvor fagligheden skal stå stærkt: 

- Grundtanken i ældreområdet og i selvbestemmelsesretten er, at mennesker med demens naturligvis har de samme ønsker og behov som alle andre – også selvom de ikke altid kan udtrykke dem verbalt, siger hun og understreger, at det netop derfor er utroligt vigtigt, at man har en stærk faglighed. 

- Der kan selvfølgelig opstå dilemmaer, og jeg kan ikke fra Christiansborg fastsætte den præcise grænse - men det ændrer ikke ved, at fagligheden er fundamentet.

Men ikke alle ønsker kan eller skal løses af plejen alene. Når spørgsmålet falder på, om småsnak eller gåture hører til blandt plejeopgaverne, ser Mette Kierkgaard et bredere ansvar. 

- Det relationelle arbejde handler ofte om at få lagt neglelak, at bladre i et fotoalbum eller at lære den ældres livs-historie at kende. Det er en vigtig del af relationen, især når man arbejder med mennesker, der måske er begyndende demente, siger hun og understreger:

- Der er masser af relationelt arbejde, som afspejler de ønsker, den ældre har. Men samtidig er der en afgørelse, som rammesætter, hvilken opgave der skal løses.

Samtidig peger ministeren på, at ikke alt skal løses af det professionelle plejepersonale. Mange aktiviteter kan i stedet understøttes gennem samarbejdet med frivillige og civilsamfundet.

- Når vi taler om ting som neglelak eller en gåtur, kan det i nogle tilfælde være en del af den plejefaglige opgave, hvis det er vigtigt for den ældre. Men det er også her, samarbejdet med frivillige og lokale fællesskaber bliver væsentligt, siger Mette Kierkgaard.

Hun fremhæver, at kommunerne bør interessere sig for, hvordan de kan styrke relationerne til boligforeninger, nabofællesskaber og ældreorganisationer.

- Jeg synes, det er oplagt, at man som kommune interesserer sig for, hvordan man kan arbejde tættere sammen med nabofællesskaber, boligforeninger eller lokale ældreorganisationer, siger hun. 

- Der er jo en masse ting, som i virkeligheden handler om meningsfulde aktiviteter og ting, man holder af at gøre i fællesskaber. Det er derfor, at vi har samspilsværdien med frivillige og civilsamfund. For det her er jo et billede på, at ældrereformen går fra en velfærdsstat til et velfærdssamfund.