Når Danmark om halvandet år skal have en folkesundhedslov, bliver det med inspiration fra den norske, som blev indført i 2012.

Men 13 år senere, har norske kommuner stadig svært ved at efterleve kravene, og om loven har ført til sundere borgere og mindre ulighed i sundhed, er vanskeligt at svare entydigt på.

- I den tid, jeg har arbejdet inden for feltet, har det altid været de samme spørgsmål, vi har fået – også af politikerne: Virker det? Hvorfor skal vi satse på det?, siger professor emerita i sundhedsfremmende arbejde ved Universitetet i Bergen Elisabeth Minda Fosse.

Situationen i Norge er ikke noget glansbillede, fortæller hun, men gennem sin forskning har hun set en voksende bevidsthed i kommunerne om, at det handler om strukturelle og ikke bare individuelle tiltag. 

Og det er ifølge hende et vigtigt skridt.

- Du møder ikke længere nogen, som tror, at det handler om at påvirke individers adfærd, og at folk må tage sig sammen og leve sundt, siger hun. 

Dansk succes forudsætter støtte

Hvad der skal til, for at loven bliver en succes i danske kommuner, afhænger selvsagt af, hvordan den udformes.

- Erfaringerne fra Norge viser, at forandring tager tid, lyder det fra Anne Gamme, der er fagleder i afdeling for sundhed og velfærd i de norske kommuners interesseorganisation, KS.

I et skriftligt svar til Kommunen.dk skriver hun, at kommunerne bl.a. har brugt lang tid på at organisere arbejdet, bygge analysemiljøer og etablere gode samarbejder på tværs af sektorer. 

Det generelle indtryk er, at folkesundhedsloven har haft en positiv betydning, og at den har styrket arbejdet med folkesundhed. 

Anne Gamme fremhæver, at den har bidraget til en fælles forståelse af, at alle sektorer og myndighedsniveauer er ansvarlige for befolkningens sundhed.

- Især er sammenhængen mellem levevilkår, sociale forskelle og sundhed blevet tydeligere, skriver hun.

En af de vigtigste forudsætninger for dansk succes er ifølge Elisabeth Minda Fosse, at kommunerne fra begyndelsen får støtte.

Der skal ikke bare være en kontrolfunktion, men også en hjælpefunktion. 

- Specielt i den første fase, fordi det er forvirrende for kommunerne at arbejde med, men det er vigtigt at få momentum og et pres på at gøre det, siger hun. 

I Norge gjorde Helsedirektoratet (svarende til Sundhedsstyrelsen, red.) de første år et stort arbejde.

Man lavede et værktøj til kommunerne, der skulle hjælpe dem med at planlægge, beslutte og implementere, som man rejste rundt og præsenterede for dem.

Senere kom Folkehelseinstituttet med statistikbanken ‘Folkehelsestatistikk’. 

Ifølge tal derfra er forskellen i forventet levealder for 30-årige med henholdsvis en videregående uddannelse og grundskole som højeste uddannelsesniveau steget marginalt fra fem til 5,1 år siden 2012. 

Ingen ekstra penge

Det betyder ikke, at Norge er blevet et dårligere land at leve i, forklarer Elisabeth Minda Fosse, men snarere at man har taget imod mange flygtninge, som trækker gennemsnittet ned. 

Selvom ‘hardcore data’ på dødelighed og sygdomsforekomst kan være indikatorer på ulighed, er det ikke nok til at vurdere udviklingen, mener hun.

- De data er vigtige, men de er ikke tilstrækkelige.  

Det er også nødvendigt at inddrage kvalitative data, og det bringer hende videre til en anden vigtig pointe: Penge.

Der fulgte ikke som sådan ekstra penge til kommunerne med loven, og det er heller ikke den rigtige vej at gå, mener Elisabeth Mind Fosse. 

- Jeg tror ikke på det med at øse en masse penge ind i det her. Jeg tror, det må gå via kommunernes selvbestemmelse og egenprioritering, siger hun. 

Til gengæld – og nu kommer pointen – tyder det på, at det kan være en god ide med, hvad hun kalder “mindre stimuleringstiltag” i form af penge til konkrete projekter. 

Dem kan kommunerne bruge til forskning og evaluering eller til at købe et menneske fri nogle måneder til at arbejde med nye tiltag, deltage i større projekter eller netværk hvor kommuner mødes og udveksler erfaringer og præsenterer løsninger.  

Det er en god måde at få kommunerne til at komme med gode eksempler på, hvad der virker – nogle gange kan det helt enkelt være at omorganisere, så de rigtige medarbejdere taler med hinanden, fortæller Elisabeth Minda Fosse. 

To skridt frem og ét tilbage

Hvor meget loven rent faktisk har kostet kommunerne, findes der ifølge Anne Gamme ikke nogen opgørelse over. 

Men folkesundhedsarbejdet indebærer ofte målkonflikter. 

- Tiltag, som styrker ét område, kan undergrave et andet. Der er ikke noget facit på, hvor mange ressourcer, der bør bruges på f.eks. børnefattigdom, ensomhed blandt ældre, psykiske problemer hos børn og unge, kost og levevaner, skriver hun.

Tilsvarende findes der heller ikke noget klart svar på, hvordan man prioriterer indsatsen mod de mange med moderate sundhedsproblemer kontra de få med store sundhedsproblemer. 

- Det handler ikke kun om, hvilken effekt tiltag har på sundhedstilstanden, men også om de opleves som retfærdige og legitime, skriver hun.

At det ikke er lige ud ad landevejen at arbejde med folkesundhedsloven, kan Elisabeth Minda Fosse bekræfte.

- Det er ingen lineær proces. Det er sikkert to skridt frem og ét tilbage, siger hun.

Mangler “systematik” og “rød tråd”

Mange steder kniber det da også med at leve op til kravene. Det vidner bl.a. de nationale tilsyn om.

Hvert fjerde år gennemfører Helsetilsynet et tematisk nationalt tilsyn med kommunernes efterlevelse af loven, og sidste år fandt det, at mange kommuner ikke arbejder systematisk nok med at fremme børn og unges psykiske sundhed. 

“Mange kommuner mangler en rød tråd i arbejdet, og kun et fåtal af de 30 kommuner, hvor der blev gennemført dybdeinterview, følger lovens krav til systematik i arbejdet med at fremme børn og unges psykiske sundhed og forebygge psykisk ‘uhelse’,” lyder det i et skriftligt svar fra tilsynet.

I 2019, hvor temaet for tilsynet var kommunernes tilsyn med børnehaver og skolers inde- og udemiljø i relation til børn og unges sundhed og trivsel, blev der konstateret lovbrud i størstedelen af de ca. 50 kommuner, som blev udvalgt til dybdeinterview.

Svært at efterleve lovkrav

Tilsvarende viste en undersøgelse foretaget af Rambøll for Folkehelseinstituttet i 2023, at 7,5 pct. slet ikke havde udarbejdet det oversigtsdokument, som alle 357 kommuner egentlig er forpligtet til at lave.

Dokumentet skal give et overblik over borgernes sundhedstilstand og -udfordringer og de faktorer, der påvirker dem – f.eks. opvækst- og levevilkår, sundhedsadfærd, fysisk og socialt miljø – så kommunerne kan prioritere og iværksætte målrettede tiltag.

Samtidig skal det bruges i kommunernes fireårige planstrategier, som nogenlunde svarer til de danske kommuneplaner – dog med den forskel, at planstrategien også skal inddrage de lokale sundhedsudfordringer. 

Da årsagerne til dårlig sundhed ofte ligger uden for sundhedssektoren, er det også her, man skal modvirke forhold, som kan skabe eller opretholde sociale eller sundhedsmæssige problemer og sikre gode vilkår for sundhed. 

Det er også begrundelsen for at strække ansvaret for det kommunale folkesundhedsarbejde ud på tværs af kommunen, så alle sektorer har pligt til at fremme borgernes sundhed.

- Det er jo ikke ‘halleluja, nu arbejder alle kommuner på tværs af sektorer i Norge’, det gør de ikke, for der er mange andre ting, som spiller ind, siger Elisabeth Minda Fosse.

- Men de gør det mere.

For omfattende krav

Ifølge Anne Gamme er kravene blevet opfattet som værende for omfattende.

Derfor har man set frem til en revision af loven, som gerne skulle lette kommunernes arbejde.  

Gennem tiden har KS fået tilbagemeldinger fra kommuner om behov for forenklinger af oversigtsarbejdet og bedre national støtte.

Særligt så de gerne, at data fra nationale registre, folkesundhedsprofiler og statistik gøres lettere tilgængelige.

Indtil nu har kommuner, som gerne ville have data på snævrere geografiske niveauer, været henvist til at købe dem fra statslige registre og Folkehelseinstituttet.

Et andet ønske går på et mere struktureret udvalg af relevante datakilder og et standardsæt af indikatorer, som både vil gøre det lettere at sammenligne kommuner og fylker og gøre oversigtsarbejdet mere systematisk og nemmere at gå til – i det hele taget mindre omfangsrigt.

Ikke mindst så kommunerne gerne, at staten selv koordinerer sit ansvar bedre. 

Efterlyser større statsligt ansvar

Elisabeth Minda Fosse peger også på, at det har manglet, at staten selv tager et større ansvar.

Det tværsektorielle blik, loven pålægger kommunerne at have på folkesundhed, bør også gælde for ministerierne. 

-  Man kan stadig risikere, at et departement sender noget ud til kommunerne, som egentlig vedrører folkesundhed, men fordi det ikke er sundhedsministeriet, kaldes det noget andet, og så kommer der noget parallelt, fordi det ikke er koordineret godt nok på statsligt niveau, siger hun.

Som eksempel nævner hun, da undervisningsministeriet for år tilbage udkom med et antimobbeprogram til kommuner og skoler nærmest samtidig med et lignende program, som var udviklet et andet sted. 

Hun anerkender dog, at skiftende regeringer har haft stor fokus på at vride sig fri af silotænkningen, og det giver hun folkesundhedsloven en del af æren for.

- Det er helt klart, at vi ikke havde været, hvor vi er i dag uden loven, siger hun.

Tidligere i juni vedtog Stortinget en lovændring, der for staten betyder, at ansvarsfordelingen fremover vil afspejle kommunernes og amtskommunernes ansvar. Samtidig skal ændringerne præcisere ansvarsfordelingen og fremme samarbejdet og systematikken i folkesundhedsarbejdet.