Regionerne har aldrig haft en chance for at nå i mål med deres sygehusbyggerier inden for budgettet - i hvert fald kun en spinkel en, hvis man spørger lektor i risikostyring og økonomistyring ved CBS Tim Neerup Themsen. 

- Det er for letkøbt at sige, at det er regionernes skyld. Det er hele vores måde at tilgå projekter på. Ændrer vi ikke den, kommer vi til at fejle påny, siger han.

Han mener, der er brug for en ny tilgang til store offentlige projekter, hvor staten løsner den økonomiske spændetrøje.

Kortsigtede besparelser - langsigtede udgifter

Sammen med to forskerkollegaer har Tim Neerup Themsen undersøgt konsekvenserne af den økonomiske styringsramme, som regionerne har været underlagt i byggeriet af de 16 sygehusprojekter, der har fået støtte fra statens såkaldte kvalitetsfond.

Tilsammen står byggeprojekterne til at gå 7,3 mia. kr. over budget, og undervejs har flere måttet gå så meget på kompromis med deres planer, at det udfordrer formålet om at høste stordriftsfordele og løfte kvaliteten, mener Tim Neerup Themsen.

Der mangler grundlæggende forståelse for, at et budget er baseret på forudsætninger. Hvis de ikke holder, holder budgettet heller ikke, konstaterer han.

Han skyder især skylden på den fastlåste økonomiske ramme, som regionerne i sin tid forpligtede sig til at holde sig inden for, da de tog imod de i alt 25 mia. kr. (2009-priser) fra fonden.

For når der indtræffer noget uventet, som fordyrer et byggeri, og der ikke er flere ressourcer, kan man være nødt til at skære ting fra, som ender med at belaste driftsbudgetterne, fortæller han, f.eks. medicinsk udstyr, materialer eller simpelthen kvadratmeter.

- Det, der sker, når man bygger for småt, er, at man bliver nødt til at leje andre beliggenheder. Så for at sikre projektets økonomi, øger man driftsbudgettet, siger han og nævner som eksempel universitetshospitalet i Aarhus, hvor man undervejs i byggeriet måtte droppe at samle alle afdelinger i det nye sygehus.

 - Vi ville gerne have bygget endnu større, hvis vi havde haft mulighed for det og fået penge til det. Men vi har været nødt til at holde det indenfor en økonomisk ramme, sagde  regionsrådsformand i Region Midtjylland Anders Kühnau (S) i 2020 til DR, som skrev, at huslejen til de ti afdelinger, der ikke flyttede med, lød på 20 mio. kr. om året.

Kortsigtede besparelser risikerer dermed at føre til varige øgede udgifter til eksempelvis leje og vedligeholdelse, fortæller Tim Neerup Themsen.

- Vi kan se på flere af projekterne, at der er kommet flere driftsomkostninger, end man havde regnet med, og det er et problem, når man skulle have stordriftsfordele, siger han.

Én af betingelserne for at få tilskud til var netop et effektiviseringskrav, som på tværs af sygehusene skal føre til varige effektiviseringsgevinster i driften for i alt 2,7 mia. kr. (2024-priser). Pr. udgangen af 2023 forventede regionerne ifølge indenrigs- og sundhedsministeriets status til Folketingets Sundhedsudvalg at have realiseret gevinster for i alt ca. to mia. kr. 

Fraværende “reguleringsmekanisme”

Det kan ikke udelukkes, at projektbesparelser har medført øgede driftsudgifter, medgiver professor i sundhedsøkonomi ved SDU Kjeld Møller Pedersen, selv har han dog ikke set det dokumenteret.

At regionerne til gengæld på det kraftigste er blevet opfordret til at sætte tilstrækkeligt af til uforudsete udgifter, kan han imidlertid bekræfte, for han var en del af det ekspertpanel, Erik Juhl-udvalget, som den daværende regering nedsatte til at lægge skinnerne for det storstilede sygehusprojekt.

Han erkender, at det flere steder er det kommet til kraftige reduktioner i de enkelte sygehusprojekter, men betragter det ikke nødvendigvis som noget problem. Omvendt mener han, at regionerne i nogle tilfælde har ‘overprojekteret’ og slået et større brød op, end der var penge til. 

- De har vidst hvor mange penge de havde, men de har planlagt for mere, end der var til rådighed, siger han.

Langt hen ad vejen har regionerne da også været forberedt på, at økonomien kunne skride. Med såkaldte besparelseskataloger har de været forpligtet til at opstille mulige projekttilpasninger i tilfælde af budgetproblemer. 

Frem til 2020 havde de ifølge Rigsrevisionens beretning om ændringer i sygehusbyggerierne gennemført mindst 300 ændringer, hvoraf 168 kom fra besparelseskataloger. Men i flere tilfælde har besparelserne ikke været nok. 

For de tilbageværende fem sygehusprojekter har det været nødvendigt at søge dispensation til at optage lån for at blive færdige, ligesom alle fem er sat under skærpet økonomisk tilsyn af ministeriet.

Sidste år lød det fra Region Hovedstaden, at Nyt Hospital Nordsjællands besparelseskatalog er “udtømt og fuldt implementeret”, og at “det vil være vanskeligt at indløse yderligere besparelser i projektet, uden at det går ud over det færdige hospitals funktionalitet, som dermed medfører et brud på tilsagnsbetingelserne”.

At det er endt sådan, bærer staten en del af ansvaret for, mener regionen, for en væsentlig årsag til budgetoverskridelserne er, at der ikke har været en “robust statslig reguleringsmekanisme” af projektets budget. 

“Uden realistiske rammevilkår og robuste reguleringsmekanismer presses kvalitetsfondsbyggerierne – efter regionens opfattelse – ud i nogle uhensigtsmæssige situationer, der har indvirkning på både projektøkonomien, kvaliteten i byggeriet samt for overholdelse af tidsplanen for byggeriet,” lød det stik imod Indenrigs- og Sundhedsministeriets evaluering af rammevilkårene, som ikke fandt, at noget i vilkårene forhindrede projekterne i at blive gennemført “succesfuldt med den ønskede kvalitet og gevinstrealisering, og inden for den tid og økonomi, der var til rådighed fra start.”

Mangler model for efterbevillinger

Om det var Region Hovedstaden, sundhedsminister Sophie Løhde (V) havde i tankerne, da hun på et samråd om sygehusbyggerierne i sidste uge sagde, at hun havde hørt kritik af budgetstyringen, er uvist. 

Hun gjorde det dog klart, at hun ikke tror, det ville være bedre, hvis man ikke havde styret. 

Tim Neerup Themsen opfordrer heller ikke til, at der uden videre åbnes for kassen, men der er nødt til at være en model for, hvordan man under visse forudsætninger tillader ekstrabevillinger - en form for principbaseret model. 

- Jeg er enig med ministeren i, at der er brug for styring, siger han og medgiver, at der er masser af ting, som regionerne kunne have gjort bedre.

Men når det går galt på betingelser, som de med rimelighed ikke har kunnet forudse, er man ifølge ham nødt til at stå klar med en ekstrabevilling.

- Jeg savner større forståelse og anerkendelse af, at hvis regioner skal indordne sig en fast økonomisk styringsramme, kan det blive på bekostning af projektets målsætning, siger han og bemærker, at lån som bekendt skal betales tilbage.

Ret og rimelighed

Ifølge Kjeld Møller Pedersen er det på godt og ondt, at staten fra begyndelsen valgte, at regionerne skulle nå i mål inden for de aftalte økonomiske rammer uden udsigt til merbevilling - vilkår, som regionerne selv gik ind på.

Og det er en god ide at holde fast i, at man godt kan gennemføre et projekt tæt på budgettet, men som han siger: - Der skal være ret og rimelighed.

Så under specielle omstændigheder mener han godt, man kan overveje en tillægsbevilling. Det vil i givet fald kræve en nærmere præcisering af, hvilke specielle forudsætninger, der skal være opfyldt, for at det kan komme på tale. 

Under samrådet udtrykte sundhedsministeren utilfredshed med, at regionerne ikke har været gode nok til at styre sygehusbyggerierne, men erkendte samtidig, at de er blevet udfordret af prisstigninger som følge af bl.a. covid-19-pandemien og krigen i Ukraine. 

- I al fairness overfor regionerne har de været ramt af en række udefrakommende begivenheder, som man trods alt ikke kan beskylde dem for, sagde hun.

Kommunen.dk har spurgt, om ministeren i det lys finder det rimeligt, at staten tildeler en ekstrabevilling, så regionernes fremtidige økonomi og mulighed for at drive sundhedsvæsen, ikke bliver belastet af de uforskyldte ekstraudgifter.

Det svarer ministeren ikke på, men påpeger i et skriftligt svar, at ministeriet har nedsat en task force, der kan bistå regionerne med “at sikre det bedst mulige grundlag for at gøre projekterne færdige, uden at tidsplaner og økonomi skrider yderligere”. 

- Det betyder også, at ministeriet kan stå på mere sikker grund, hvis regioner skulle anmode om at udvide projekternes styrende budgetter, skriver ministeren.